實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，拓展醫(yī)保管理新內(nèi)涵鄭海妹
醫(yī)院以往的醫(yī)保管理是一些基礎(chǔ)性、服務(wù)性工作，精細(xì)化要求不高。在醫(yī)保改革和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，特別是在國家醫(yī)保局加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，推行DRG/DIP支付制度改革的時(shí)代， 對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了更高的要求。整合醫(yī)、教、科等業(yè)務(wù)系統(tǒng)和人、財(cái)、物等資源，實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，不僅是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在要求，還是醫(yī)院生存的必由之路。2021年2月，國務(wù)院頒發(fā)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一部“條例”,標(biāo)志著我國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對(duì)醫(yī)保法治化建設(shè)具有里程碑意義。濰坊鳶都醫(yī)院（原濰坊市市立醫(yī)院）作為濰坊市濰城區(qū)的一家老牌醫(yī)院，認(rèn)真貫徹省、市、區(qū)醫(yī)保部門的管理要求，堅(jiān)定不移走“標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化”高質(zhì)量建設(shè)與發(fā)展之路，深入開展以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點(diǎn)的專項(xiàng)治理工作，從健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織，加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)控管理，強(qiáng)化培訓(xùn)與宣傳，提高思想重視程度等方面糾正醫(yī)療檢查、用藥、治療等方面的問題，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，不斷提升人民群眾看病就醫(yī)的獲得感和滿意度。建立健全組織建構(gòu)，保障醫(yī)保管理工作有效落實(shí)
醫(yī)保的精細(xì)化管理，組織保障是關(guān)鍵，要建立醫(yī)保管理委員會(huì)，院長是第一責(zé)任人。醫(yī)院高度重視醫(yī)保精細(xì)化管理，并給予強(qiáng)大的組織保障。建立由院長任主任委員，分管副院長任副主任委員的醫(yī)保管理委員會(huì)，下設(shè)辦公室（辦公室設(shè)在醫(yī)?？疲ａt(yī)保管理委員會(huì)根據(jù)國家政策法規(guī)和醫(yī)保部門相關(guān)要求，制訂醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)規(guī)定。成立醫(yī)保督查小組，由分管院長任組長，醫(yī)?？浦魅稳胃苯M長，負(fù)責(zé)組織人員對(duì)臨床科室醫(yī)保工作進(jìn)行定期檢查與抽查，制定檢查方案和具體獎(jiǎng)懲措施。建立由科主任任組長、護(hù)士長任副組長、骨干醫(yī)護(hù)任成員的科室醫(yī)保管理小組，設(shè)立醫(yī)保兼職聯(lián)絡(luò)員（由扎實(shí)掌握醫(yī)保政策的人員擔(dān)任）。
醫(yī)院召開醫(yī)保管理專題工作會(huì)議通過建立完善三級(jí)醫(yī)保管理架構(gòu)，加強(qiáng)各部門之間合作，嚴(yán)控各環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障醫(yī)保管理工作自上而下、由內(nèi)而外環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)。建立健全醫(yī)保基金內(nèi)控管理制度，保障三者利益
（一）落實(shí)主體責(zé)任，規(guī)范服務(wù)行為。只有規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，才能保障醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者及醫(yī)院三者利益。醫(yī)院高度重視醫(yī)療服務(wù)行為的改進(jìn)與提升，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療管理主體責(zé)任制，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范、各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜的技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范化的監(jiān)督管理，明確和細(xì)化的各病種診療規(guī)范、用藥指南、臨床路徑等，通過電子病歷、智能審核等多種方式，以電子化形式嵌入醫(yī)務(wù)人員工作站，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，改變以“堵”為主的管理“套路”，實(shí)現(xiàn)以“疏”為主的服務(wù)型醫(yī)保精細(xì)化管理模式。（二）落實(shí)問題導(dǎo)向，推進(jìn)長效整改。醫(yī)院落實(shí)國家醫(yī)保局“繼續(xù)打擊欺詐騙保作為全系統(tǒng)首要政治任務(wù)，深入開展以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾為重點(diǎn)的專項(xiàng)治理工作”以及省、市、區(qū)醫(yī)保部門的管理要求，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，加強(qiáng)自查自糾，抓好長效整改，筑牢基金柵欄。1、修訂門診慢性病藥品目錄。檢查發(fā)現(xiàn)慢病門診存在不規(guī)范之處，及時(shí)下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保門診慢性病藥品管理的規(guī)定》。為做到事前預(yù)防，質(zhì)控科、醫(yī)教科、醫(yī)?？?、信息科及相關(guān)慢病科室主任經(jīng)過多次討論，出臺(tái)了《醫(yī)院慢性病藥品目錄》，從根本上杜絕了不合理用藥及大處方等，節(jié)省了醫(yī)?；稹?/span>
醫(yī)院召開會(huì)議修訂《濰坊鳶都醫(yī)院慢性病藥品目錄》2、修訂輔助用藥目錄。檢查發(fā)現(xiàn)，個(gè)別科室個(gè)別醫(yī)師仍有用藥不規(guī)范情況，主要體現(xiàn)在輔助用藥上。為此，醫(yī)院下發(fā)了關(guān)于修訂《輔助用藥臨床使用管理辦法》及《輔助用藥目錄》的通知。2021年12月份，根據(jù)輔助用藥用量及易超醫(yī)保適應(yīng)癥范圍使用情況，又剔除10余品規(guī)。3、出臺(tái)醫(yī)院醫(yī)保職能審核管理考核辦法。根據(jù)濰坊市醫(yī)保智能審核，醫(yī)院匯總了154條常見問題，制定下發(fā)了《醫(yī)院醫(yī)保智能審核管理考核辦法》，按照《醫(yī)院智能審核管理考核績效表》進(jìn)行獎(jiǎng)懲。
建立聯(lián)合督查機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管工作
醫(yī)院建立醫(yī)保聯(lián)合督查機(jī)制，成立醫(yī)保聯(lián)合督查小組，制定《住院醫(yī)保規(guī)范化管理考核表》。醫(yī)療組由醫(yī)教科負(fù)責(zé)，主要檢查是否有過度診療、不合理用藥等醫(yī)療行為；護(hù)理組由護(hù)理部、物價(jià)科負(fù)責(zé)，主要檢查是否有不合理收費(fèi)行為；醫(yī)保組由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)，主要檢查在院率、入院審核、疑似掛床等行為。各行其責(zé)，做到“事前、事中、事后”全方位督查，每周1-2次，每月全院臨床醫(yī)技科室檢查1-2輪，全面強(qiáng)化醫(yī)保工作監(jiān)督檢查。
黨委書記、院長鄭海妹參加醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)合督導(dǎo)檢查
醫(yī)?？崎_展隨機(jī)抽查
加強(qiáng)醫(yī)保培訓(xùn)，加大醫(yī)?？己?/strong>
醫(yī)保工作政策性較強(qiáng),做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)至關(guān)重要。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的理解并貫徹執(zhí)行，更好地為參?；颊叻?wù)，醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保政策和法律法規(guī)的培訓(xùn)力度和頻次。醫(yī)院每年組織開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容培訓(xùn)》、《醫(yī)保智能審核管理培訓(xùn)》、《科室管理與DIP》等培訓(xùn)，并進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師考核，全院備案的醫(yī)師全部考試合格。
醫(yī)院職工參加醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)
壓實(shí)層層責(zé)任，牢守醫(yī)?；鸢踩t線
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?“救命錢”，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院將醫(yī)保工作質(zhì)控納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理質(zhì)控中，分析原因并提出整改措施，發(fā)放整改反饋表并上報(bào)至質(zhì)控科形成質(zhì)控簡報(bào)，與績效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)；醫(yī)?？崎_展隨機(jī)抽查；科室醫(yī)保管理小組定期自查。以上各種措施，確保自查自糾工作扎實(shí)有效開展，牢牢守住醫(yī)?；鸢踩摹凹t線”。
近年來，濰坊鳶都醫(yī)院以患者的需求和滿意為目標(biāo)，將精細(xì)化管理的思想和理念貫徹到醫(yī)保管理的環(huán)節(jié)中，將醫(yī)保管理工作做細(xì)、做精，有效制止了不規(guī)范的醫(yī)療行為，不僅有效促進(jìn)了醫(yī)保基金的合理使用，還使醫(yī)院管理水平邁上新的臺(tái)階，探索出了一條與醫(yī)院發(fā)展方向相適應(yīng)的管理路徑。
鄭海妹
山東省社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)副會(huì)長、濰坊鳶都醫(yī)院（原濰坊市市立醫(yī)院）黨委書記、院長。
